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第一條  為了進一步加強醫(yī)療保險服務(wù)管理，提升管理水平，有效控制醫(yī)療費用支出，維護參保人員和醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)益，確保醫(yī)療保險健康運行，基金達到收支平衡，按照原勞動和社會保障部等五部委《關(guān)于印發(fā)加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理意見的通知》（勞社部發(fā)[]23號）、地區(qū)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則》（隴署辦發(fā)[]21號）的精神，結(jié)合市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行情況，制定本辦法。

第二條  住院申報程序。參保人員患病須到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。確需住院治療的，由主治醫(yī)生開具住院通知單，參?；颊呋蛴H屬持單位介紹信和醫(yī)療保險證，到市社保局申報批準(zhǔn)后，辦理住院手續(xù)。用人單位和參保人員未按規(guī)定繳足基本醫(yī)療保險費的，不予辦理住院申報，不享受基本醫(yī)療保險待遇。

第三條  住院費用的結(jié)算方式。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員所發(fā)生的住院費用由參保人員和社保局與定點醫(yī)療機構(gòu)分別結(jié)算。凡屬基本醫(yī)療保險政策規(guī)定由個人負擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)、個人應(yīng)自負的比例，參保人員出院時直接與定點醫(yī)療機構(gòu)以現(xiàn)金方式結(jié)算；剩余部分醫(yī)療費用由市社保局按“分級定額，總量控制，定期核結(jié)”的辦法與定點醫(yī)療機構(gòu)以轉(zhuǎn)帳的方式結(jié)算。市社保局每年與定點醫(yī)療機構(gòu)通過年審簽定服務(wù)協(xié)議書，引入競爭機制，實行動態(tài)管理。

第四條  分級定額標(biāo)準(zhǔn)。市社保局以各定點醫(yī)療機構(gòu)前三年出院患者平均費用為基礎(chǔ)，扣除基本醫(yī)療保險支付范圍外的費用，合理確定結(jié)算管理辦法實施后第一年度定額標(biāo)準(zhǔn)。以后年度每年由市社保局按不同級別醫(yī)院上年度住院人員的平均費用，剔除基本醫(yī)療保險支付范圍外的費用后，核定與各級醫(yī)療機構(gòu)每人次的住院費結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)。

第五條  統(tǒng)籌基金的結(jié)算支付范圍。

1、凡屬《地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院病種目錄》中的病種，住院時可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

2、納入《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品費用和《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理暫行辦法》中規(guī)定支付的醫(yī)療費用，可由統(tǒng)籌基金支付。

第六條  統(tǒng)籌基金撥付。市財政局按年初核定的基本醫(yī)療保險費用，按月?lián)芨妒猩绫＞?；市社保局按結(jié)算程序與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

第七條  統(tǒng)籌基金的結(jié)算程序。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在每月5日前填報上月出院人員的《住院醫(yī)療費用撥付審批表》、《住院費用結(jié)算單》，并附住院人員的《醫(yī)療保險證》、住院費用清單，由市社保局審核后，在5個工作日內(nèi)向定點醫(yī)療機構(gòu)支付定額標(biāo)準(zhǔn)的90%，剩余10%的定額根據(jù)每半年對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核情況（考核辦法另行制定）支付。年終考核時，若實際發(fā)生的醫(yī)療費在定額標(biāo)準(zhǔn)90%以下的，按實際發(fā)生數(shù)結(jié)算，并對該定點醫(yī)療機構(gòu)適當(dāng)給予獎勵；實際發(fā)生的醫(yī)療費在定額標(biāo)準(zhǔn)的90%-110%范圍內(nèi)，則按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；實際發(fā)生的醫(yī)療費為定額標(biāo)準(zhǔn)的110%-120%的，對超過部分社保局支付50%；定額標(biāo)準(zhǔn)120%以上的醫(yī)療費由醫(yī)療機構(gòu)負擔(dān)。

第八條  統(tǒng)籌基金在支付住院費用時設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用，由參保人員自付。

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，一級醫(yī)院400元，二級醫(yī)院500元，三級醫(yī)院600元；職工醫(yī)療保險年度內(nèi)最高支付限額為40000元;

（二）超出最高支付限額費用由大額醫(yī)療保險補助。

第九條  起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下部分的醫(yī)療費用，主要由統(tǒng)籌基金支付，但個人也要負擔(dān)一定比例。確因病情需要，凡使用《三個目錄》以外的治療項目和用藥，醫(yī)療機構(gòu)必須征求患者或家屬意見，簽字同意，才能使用。乙類藥品費用由個人負擔(dān)15%、特殊檢查和治療費用由個人負擔(dān)20%，其余計入醫(yī)療費總額。

第十條  住院費用的審核方法。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)工作需要設(shè)立相應(yīng)的工作機構(gòu)，配備熟悉基本醫(yī)療保險政策的專門人員負責(zé)核算參?；颊咚l(fā)生的住院費用，按要求認(rèn)真準(zhǔn)確填寫各種表格。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配備微機對醫(yī)療費進行核算（軟件由市社保局統(tǒng)一開發(fā)）。市社保局要定期或不定期地抽查醫(yī)療機構(gòu)的費用審核情況，查看有關(guān)病歷資料和詢問參?；颊邥r，定點醫(yī)療機構(gòu)要積極配合。如發(fā)現(xiàn)問題，按服務(wù)協(xié)議有關(guān)條款進行處罰。

第十一條  按照基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定及服務(wù)協(xié)議確定的轉(zhuǎn)院比例，確須轉(zhuǎn)往外地住院治療的參保人員，以及按規(guī)定在外地出差和休探親假期間因患急癥住院時所需醫(yī)療費，先由本人墊付，治療結(jié)束后，憑住院費用結(jié)算單和有關(guān)病歷資料到社保局辦理報銷手續(xù)。凡經(jīng)市社保局審核確認(rèn)的異地安置退休人員的住院醫(yī)療費，按上述辦法報銷。

第十二條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費”的原則，進一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為。制定相關(guān)配套制度，明確分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，確定專職人員，加強內(nèi)部管理，杜絕違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。定點醫(yī)療機構(gòu)的收費標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)接受市物價部門的監(jiān)督檢查。定點醫(yī)療機構(gòu)如發(fā)生違規(guī)行為的，一經(jīng)查實，由市社保局扣除相應(yīng)的違規(guī)費用。

第十三條   對自然災(zāi)害、突發(fā)性疾病、流行和其它突發(fā)性因素造成的大范圍危、急、重病人的醫(yī)療費用，由市政府綜合協(xié)調(diào)解決。

第十四條  縣（區(qū)）參照本辦法制定本縣（區(qū)）實施細則。

第十五條  本辦法自發(fā)布之日起實施，有效期五年。

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