分類(lèi): 調(diào)研報(bào)告 范文詞典 編輯 : 范文大全 發(fā)布 : 12-22

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調(diào)研報(bào)告范文：淺談如何進(jìn)一步規(guī)范我縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理是由范文詞典為您精心收集，希望這篇淺談如何進(jìn)一步規(guī)范我縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文可以給您帶來(lái)幫助，如果覺(jué)得好，請(qǐng)把這篇文章復(fù)制到您的博客或告訴您的朋友，以下是淺談如何進(jìn)一步規(guī)范我縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理的正文：

淺談如何進(jìn)一步規(guī)范我縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會(huì)保障體系的重要組成部分，是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下職工獲得基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)保障。我縣實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，已基本完成從公費(fèi)、勞保醫(yī)療等福利性社會(huì)保險(xiǎn)制度到基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)變。從整體上看，改革進(jìn)展順利，基金運(yùn)行平穩(wěn)，保障作用明顯，群眾基本滿意。但在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施過(guò)程中仍存在一些問(wèn)題，其中較突出的就是醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中的管理難問(wèn)題。如何從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參?；颊摺⑨t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三者入手，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理，對(duì)于維持我縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的健康持續(xù)發(fā)展具有十分重要的意義。

一、我縣實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本情況

(一)參保人數(shù)逐漸增加

我縣自實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，按照“分步覆蓋、穩(wěn)妥實(shí)施、逐步推進(jìn)”的辦法，使醫(yī)保覆蓋面逐步擴(kuò)大，參加醫(yī)保人數(shù)已由26228人增至現(xiàn)在的40210人，覆蓋全縣所有干部職工。

（二）基金規(guī)模逐漸擴(kuò)大

我縣嚴(yán)格按照“以收定支、基本持平、略有節(jié)余、滾動(dòng)發(fā)展”的原則運(yùn)作醫(yī)療保險(xiǎn)基金，做到應(yīng)收盡收，未發(fā)生拖欠現(xiàn)象，基金征繳率達(dá)100%。截止2011年10月底，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金積累達(dá)3549萬(wàn)元，公務(wù)員補(bǔ)貼積累達(dá)1802萬(wàn)元，工傷保險(xiǎn)基金積累達(dá)63萬(wàn)元，生育保險(xiǎn)基金積累達(dá)202萬(wàn)元。

（三）醫(yī)保管理逐漸規(guī)范

我縣先后建立了《職工大病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助辦法》、《公務(wù)員補(bǔ)助辦法》、《企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》、《特殊慢性病門(mén)診項(xiàng)目進(jìn)入統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)辦法》等政策，為規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理提供了政策保障；確定了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店“醫(yī)療服務(wù)協(xié)議動(dòng)態(tài)管理”和“一日消費(fèi)清單”制度，同時(shí)，簡(jiǎn)化住院報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，設(shè)立舉報(bào)箱，加強(qiáng)核查、監(jiān)管，確保參保職工在基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)有病就醫(yī)。

二、當(dāng)前面臨的主要問(wèn)題

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)不規(guī)范

一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系與醫(yī)保管理工作要求相矛盾。雖然醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了服務(wù)協(xié)議，但定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)搞經(jīng)濟(jì)承包，將收入指標(biāo)分配到科室，在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍存在鼓勵(lì)或默認(rèn)醫(yī)療收入與科室、醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)利益直接掛鉤的情況，促使醫(yī)務(wù)人員隨意降低入院標(biāo)準(zhǔn)，造成“小病大養(yǎng)”的現(xiàn)象。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)張性消費(fèi)狀況嚴(yán)重。醫(yī)療機(jī)構(gòu)超常規(guī)使用大型檢查設(shè)備，開(kāi)大處方、貴重藥，甚至隨意開(kāi)與病情無(wú)關(guān)的藥和檢查等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。三是醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革滯后。以藥養(yǎng)醫(yī)、藥品虛高定價(jià)、回扣促銷(xiāo)等不正之風(fēng)普遍存在。四是利用不正當(dāng)手段吸引參?；颊咦≡?。醫(yī)務(wù)人員與參?；颊叽ù畵Q自費(fèi)藥、搞假處方、擴(kuò)大藥量、出院超量帶藥。五是醫(yī)保機(jī)構(gòu)監(jiān)控難。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)封鎖醫(yī)療信息，對(duì)于參?；颊吲c非參?；颊哚t(yī)療支出和費(fèi)用組成結(jié)構(gòu)、個(gè)人負(fù)擔(dān)情況進(jìn)行定量比較分析和及時(shí)監(jiān)控帶來(lái)一定難度，但參?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用明顯高于非參?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用。由于存在上述問(wèn)題，不僅增加了參?；颊叩牟缓侠磲t(yī)療費(fèi)用支出及個(gè)人負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度上漲，加劇醫(yī)、患、保三者之間的矛盾，而且容易降低醫(yī)療服務(wù)水平，也給維持醫(yī)?；鸬钠胶鈳?lái)較大壓力，加大了醫(yī)保管理的難度。

（二）參?；颊哚t(yī)療消費(fèi)行為不規(guī)范

一是不少參保人員的醫(yī)療消費(fèi)觀念轉(zhuǎn)變滯后，仍以計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代形成的公費(fèi)醫(yī)療觀念看待目前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。二是參?；颊叱Ｒ?guī)入院消費(fèi)，部分參?；颊叩拈T(mén)診費(fèi)用若超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)，則入院消費(fèi)，致使消費(fèi)上千元甚至年內(nèi)達(dá)最高支付限額的也為數(shù)不少，一人住院全家吃藥的現(xiàn)象也不少。三是患者由于缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，加之治療心切，往往會(huì)提出一些不科學(xué)的醫(yī)療需求，認(rèn)為越大型的檢查越準(zhǔn)確、越放心，越貴的藥療效越好，造成盲目消費(fèi)和醫(yī)療浪費(fèi)。四是主觀惡意消費(fèi)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為時(shí)有發(fā)生，如邊上班邊住院、掛床住院、非參保患者住院使用參保患者姓名頂替住院、將自費(fèi)藥串換成目錄藥等。

（三）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管能力與監(jiān)管要求不適應(yīng)

一是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處于三大矛盾之中，即參保職工日益增長(zhǎng)的醫(yī)療消費(fèi)需求與有限的醫(yī)保基金的矛盾、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店經(jīng)濟(jì)效益需求日益增長(zhǎng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有限的監(jiān)控管理手段的矛盾、確保醫(yī)?；鹗罩胶馀c確保參保職工的合法權(quán)益落實(shí)到位的矛盾，這三大矛盾給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)保監(jiān)管工作帶來(lái)了挑戰(zhàn)。二是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)滯后，審核、支付手段落后，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，參?；颊叩脑\療信息還不能實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上跟蹤傳輸，對(duì)醫(yī)、患雙方存在的一些違規(guī)行為不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)實(shí)際工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題難以形成有效的應(yīng)對(duì)措施，更無(wú)法開(kāi)展有效的醫(yī)保管理。三是缺乏一支專業(yè)的醫(yī)保稽查隊(duì)伍，造成監(jiān)查力量與醫(yī)保日常工作量很不適應(yīng)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為難以查證，處罰難以落實(shí)。

三、規(guī)范我縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理的建議

加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，是維持醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度長(zhǎng)期穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，因此，必須針對(duì)當(dāng)前醫(yī)保制度運(yùn)行中存在的重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行認(rèn)真分析、深入研究，提出積極建議和有效辦法，進(jìn)一步規(guī)范我縣醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督管理。

（一）進(jìn)一步加快醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品生產(chǎn)流通體制、醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革步伐

目前，由于醫(yī)藥衛(wèi)生體制深層次的矛盾和問(wèn)題使醫(yī)療服務(wù)成本和藥品費(fèi)用居高不下，從而對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅，醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資與職工工資收入水平同步增長(zhǎng)，而醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了職工工資收入的增長(zhǎng)速度，若醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的深層次原因不解決，任何醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施的出臺(tái)不僅不會(huì)改變收不抵支、寅吃卯糧的局面，還會(huì)造成醫(yī)保機(jī)構(gòu)同醫(yī)院之間的對(duì)立，最后將矛盾轉(zhuǎn)嫁于參保者。因此，必須加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品生產(chǎn)流通體制、醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革步伐，實(shí)現(xiàn)“三改并舉”，齊抓共管，綜合互動(dòng)，才能解決以藥養(yǎng)醫(yī)、藥品虛高定價(jià)和回扣促銷(xiāo)等問(wèn)題，降低因其它兩項(xiàng)改革不到位給醫(yī)?；饚?lái)的過(guò)重負(fù)擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)保管理逐步步入正?；壍溃Ｕ蠌V大參保人員的就醫(yī)權(quán)益。

（二）進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋范圍

進(jìn)一步打破醫(yī)保市場(chǎng)一直為“公立醫(yī)院”壟斷的局面，把符合定點(diǎn)要求、技術(shù)過(guò)硬、服務(wù)良好、收費(fèi)合理的民辦、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并把符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的民辦、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，逐步建立公平、良性的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，形成規(guī)范的民辦、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織和公立醫(yī)院良性競(jìng)爭(zhēng)的局面，促使各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更加優(yōu)質(zhì)、

廉價(jià)服務(wù)，患者不但可以選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，而且也可持醫(yī)生開(kāi)具的處方選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，切實(shí)保障參保人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)的選擇權(quán)。

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，是實(shí)施、貫徹落實(shí)醫(yī)保政策的前臺(tái)和“載體”，因此，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理是加強(qiáng)醫(yī)保管理的關(guān)鍵。一是強(qiáng)化服務(wù)協(xié)議管理。細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，明確協(xié)議管理重點(diǎn)，在醫(yī)療設(shè)施、診療項(xiàng)目、用藥管理、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、費(fèi)用給付、爭(zhēng)議處理等方面都要制定量化控制指標(biāo)，形成質(zhì)量指標(biāo)評(píng)估體系，并對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行監(jiān)控、分析、總結(jié)，同時(shí)，加強(qiáng)考核監(jiān)督，保證協(xié)議得到切實(shí)執(zhí)行。二是制定考核獎(jiǎng)懲辦法。按照醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策的規(guī)定，把“三個(gè)目錄、服務(wù)協(xié)議、結(jié)算辦法”整合到考核獎(jiǎng)懲辦法中，考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用情況直接掛鉤，并建立激勵(lì)約束和準(zhǔn)入退出機(jī)制。三是實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)督控制。充分利用計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，對(duì)診療過(guò)程中存在的問(wèn)題有針對(duì)性地開(kāi)展實(shí)時(shí)檢查，及時(shí)制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為。四是建立醫(yī)保預(yù)警預(yù)報(bào)監(jiān)控制度。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)于各項(xiàng)指標(biāo)增長(zhǎng)較快、問(wèn)題較突出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出“預(yù)警告知書(shū)”，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，查找原因，及時(shí)整改。五是建立健全監(jiān)督制度。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置舉報(bào)箱，公布投訴電話，鼓勵(lì)參保人員、新聞媒體參與監(jiān)督，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)技、醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)滿意率等進(jìn)行調(diào)查，及時(shí)通報(bào)。同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)各醫(yī)院的人均門(mén)診費(fèi)用、人均住院費(fèi)用、平均日住院費(fèi)、各病種費(fèi)用等向社會(huì)及時(shí)公布，引導(dǎo)參?；颊邠駜?yōu)治療，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公正、公平競(jìng)爭(zhēng)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量和水平，有效抑制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

（四）進(jìn)一步加強(qiáng)參保人員的就醫(yī)管理

一是加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，讓參保人員了解醫(yī)保的相關(guān)政策和就醫(yī)的各項(xiàng)規(guī)定，摒棄公費(fèi)醫(yī)療、盲目就醫(yī)等落后觀念，明確自身的權(quán)利和義務(wù)，積極支持醫(yī)保，避免違規(guī)行為的發(fā)生。二是加大對(duì)違規(guī)就醫(yī)行為的查處力度。凡有不當(dāng)就醫(yī)造成醫(yī)保基金損失或惡意騙取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為，經(jīng)查實(shí)后，按相關(guān)規(guī)定從嚴(yán)處理，促使參保人員依規(guī)就醫(yī)。

（五）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理

一是加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)。醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理是一項(xiàng)技術(shù)性、政策性很強(qiáng)的工作，其工作人員綜合素質(zhì)的高低直接關(guān)系對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的效果。因此，必須以“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，深入實(shí)施“云嶺先鋒”工程，積極構(gòu)建和諧社會(huì)，切實(shí)加強(qiáng)工作人員的理論學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的理論素養(yǎng)和業(yè)務(wù)技能，樹(shù)立工作人員的開(kāi)拓意識(shí)、大局意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，培養(yǎng)醫(yī)保工作人員一專多能、獨(dú)擋一面的工作能力；堅(jiān)持“服務(wù)人民，奉獻(xiàn)社會(huì)”的服務(wù)宗旨，建立內(nèi)部考核獎(jiǎng)懲及監(jiān)督機(jī)制，公開(kāi)相關(guān)政策和服務(wù)內(nèi)容，促使工作人員在觀念上由“官本位”到“民本位”的轉(zhuǎn)變，由管理者到服務(wù)者的轉(zhuǎn)變。通過(guò)強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)干部隊(duì)伍建設(shè)，造就一支適應(yīng)當(dāng)前和今后發(fā)展需要的高素質(zhì)醫(yī)保人才隊(duì)伍，進(jìn)一步提高醫(yī)保監(jiān)督管理的能力。二是加快醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)。信息化建設(shè)是提高醫(yī)保監(jiān)督管理能力的重要途徑，因此，要盡快實(shí)現(xiàn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，提高信息化管理水平，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上申報(bào)、審核、結(jié)算費(fèi)用和網(wǎng)上監(jiān)控管理目標(biāo)。三是尋求政府和有關(guān)部門(mén)的支持。醫(yī)保管理的核心是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，在現(xiàn)行體制下，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理仍然離不開(kāi)政府的支持和有關(guān)部門(mén)的配合，因此，要提高醫(yī)保管理的實(shí)效性，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦管理過(guò)程中必須向政府多請(qǐng)示、多匯報(bào)，讓政府了解、支持醫(yī)保。同時(shí)，要積極協(xié)調(diào)有關(guān)部門(mén)特別是醫(yī)療行政管理部門(mén)，加強(qiáng)配合，及時(shí)研究解決工作中遇到的問(wèn)題，探索建立醫(yī)保穩(wěn)健、持續(xù)運(yùn)行的監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，促進(jìn)醫(yī)保運(yùn)行數(shù)據(jù)評(píng)估分析的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，提高醫(yī)保管理水平。四是在醫(yī)療保險(xiǎn)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則指導(dǎo)下，打破單一結(jié)算方式，探索多種結(jié)算方式相結(jié)合的復(fù)合型結(jié)算辦法，使醫(yī)保管理工作由費(fèi)用審核等日常事務(wù)管理轉(zhuǎn)移到適時(shí)調(diào)整、動(dòng)態(tài)管理上，調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與、配合醫(yī)保管理的積極性，促使其形成以自查為核心的自我約束機(jī)制。

總之，只有“醫(yī)、患、?！比竭_(dá)成協(xié)商共管、良性互動(dòng)的監(jiān)督管理運(yùn)行機(jī)制，才能使醫(yī)療保險(xiǎn)真正步入良性循環(huán)的軌道，才能不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)的管理能力和服務(wù)水平，維持醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作持續(xù)、健康發(fā)展。

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