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　　申請(qǐng)人：（姓名、性別、年齡、職務(wù)、工作單位、地址、郵編、聯(lián)系電話，如申請(qǐng)人是法人單位的，應(yīng)寫(xiě)明單位全稱(chēng)、法定代表人姓名和職務(wù)、地址、郵編、聯(lián)系電話）

　　被申請(qǐng)人：（姓名、性別、年齡、職務(wù)、工作單位、地址、郵編、聯(lián)系電話，如申請(qǐng)人是法人單位的，應(yīng)寫(xiě)明單位全稱(chēng)、法定代表人姓名和職務(wù)、地址、郵編、聯(lián)系電話）

　　申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人因糾紛，現(xiàn)申請(qǐng)人申請(qǐng)勞動(dòng)調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解，申請(qǐng)調(diào)解的事實(shí)、理由、和請(qǐng)求如下：

　　一、事實(shí)和理由

　　二、調(diào)解請(qǐng)求

　　此致

　　調(diào)解委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：

　　年月日

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