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（   ）   字第   號

    根據(jù)______人民法院第___號刑事判決書，茲證明______國公民（或無國籍人）______（中譯名______）（男或女，______年______月______日出生，）于______年______月______日至______年______月 ______日于______年______月______日在______國駐中華人民共和國大使館（或駐中華人民共和國______總領(lǐng)事館）工作期間，于______年______月______日，被______人民法院以______罪判處……（指主刑與附加刑）。

中華人民共和國___省___市公證處
公證員：______________（簽名）
________年________月________日

　　注：1．本證明適用于外國駐華使領(lǐng)館不享有外交豁免權(quán)的工作人員。
2．當事人姓名應寫本人外文姓名并附中文譯名。
3．寫明判決書處分的具體刑種。

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