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（ ） 字第 號(hào)
茲證明_________（男或者女，______年______月______日出生），現(xiàn)在_______________（住址），至今未曾登記結(jié)婚。
中華人民共和國___省___市公證處
公證員：______________（簽名）
________年________月________日
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