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編號(hào):
當(dāng)事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)):
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糾紛簡要情況:________________________________________________________________________________________________
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經(jīng)調(diào)解,自愿達(dá)成如下協(xié)議:____________________________________________________________________________________
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履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限:__________________________________________________________________________________
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本協(xié)議一式份,當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)、所屬街道司法所各執(zhí)一份。
當(dāng)事人(簽名或蓋章)________
________
調(diào)解員(簽名)______________
(人民調(diào)解委員會(huì)蓋章)
_________年_______月______日
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