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法律文書

口頭申請賠償?shù)怯洷恚ㄉ暾埲藶楣裼茫?/h1>

分類: 法律文書 范文詞典 編輯 : 范文大全 發(fā)布 : 12-12

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　年　 月　 日

賠償請求人

姓名　　　 性別　 年齡　

職業(yè)（工作單位）

住址

賠償義務(wù)機關(guān)

 

復(fù)議機關(guān)

 

確認(rèn)情況

 

賠償義務(wù)機關(guān)決定情況（決定賠償、不予賠償、逾期不作決定、不予受理）

 

復(fù)議機關(guān)復(fù)義情況

 

賠償請求人的要求事實根據(jù)和理由

 

　　填表人 賠償請求人簽名（蓋章）：___________________ 

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