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口頭申請(qǐng)賠償日期<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　年　 月　 日

賠償請(qǐng)求人

姓名　　　 性別　 年齡　

職業(yè)（工作單位）

住址

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)

復(fù)議機(jī)關(guān)

確認(rèn)情況

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)決定情況（決定賠償、不予賠償、逾期不作決定、不予受理）

復(fù)議機(jī)關(guān)復(fù)義情況

賠償請(qǐng)求人的要求事實(shí)根據(jù)和理由

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