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詢問地點：_______________________
時間：___________________________
被詢問人基本情況：______________________________________________________________________________________________
證人與被告的關(guān)系：______________________________________________________________________________________________
詢問內(nèi)容：______________________________________________________________________________________________________
證人：_________（簽名或蓋章）
記錄員：____ 、______（簽名）
________年_______月________日
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