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（第 頁） 共 頁
案由： _______________________________________________________________
當(dāng)事人（單位）名稱：_________ 法定代表人：___________________________
當(dāng)事人（個(gè)人）姓名：_________ 性別：____ 年齡 ：______ 職業(yè)：______
時(shí)間：______年_______月______日______時(shí) _______分至________時(shí)_______分
陳述、申辯地點(diǎn)：__________________________ 記錄人： _________________
執(zhí)法人員所在單位： ___________________________________________________
陳述、申辯筆錄
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______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
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（可續(xù)頁）
執(zhí)法人員簽名及執(zhí)法證件號(hào)碼：_________ ______年______月______日
執(zhí)法人員簽名及執(zhí)法證件號(hào)碼：_________ ______年______月______日
當(dāng)事人對(duì)本筆錄共___頁簽名： _________ ______年______月______日
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