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自訴人……(姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)、家庭住址、聯(lián)系方式)
被告人……(姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)、家庭住址、聯(lián)系方式)
案由:……
訴訟請求:
1.追究刑事責(zé)任
2.要求民事賠償
事實(shí)與理由……(寫明整個(gè)案件的起因、經(jīng)過、造成的后果等,并根據(jù)法律和法規(guī),列出追究被告人的刑事責(zé)任和要求賠償?shù)囊罁?jù)。)
證據(jù)和證據(jù)來源,證人姓名和住所:……
此致
________人民法院
自訴人:________
代書人:________
____年___月___日
附:本訴狀副本____份
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