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案由：XXX（被）申訴人（被）申訴人姓名單位性別主管機關(guān)年齡法
定代表：
人姓名民族性別職業(yè)年齡工作單位職務(wù)住址單位地址電話電話請求事項：
_________________________________________________________。
事實和理由：（包括證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址等情況）：
_______________________________________________________________。
__________________________此致勞動爭議調(diào)解委員會申訴人（單位）：___________（簽名或蓋章）
__________年_______月_________日附：1.副本__________份
2.物證__________份
3.書證_________份
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