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　投保的 意外險(xiǎn)NO： 號(hào)保險(xiǎn)單項(xiàng)下被保險(xiǎn)人為： ;于 年 月 日出險(xiǎn)并已向XX財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司 分公司提出索賠。該案的賠款金額： (￥ )，現(xiàn)由被保險(xiǎn)人本人簽名授權(quán)由 代為領(lǐng)取被保險(xiǎn)人的賠款，由此所產(chǎn)生的一切法律糾紛，由被保險(xiǎn)人與受托人自行解決處理。

　　□取 支 票 □轉(zhuǎn) 帳

　　投保人簽章: 戶 名：

　　年 月 日 開戶銀行：

　　被保險(xiǎn)人身份證復(fù)印件粘貼處

　　帳 號(hào)：

　　被保險(xiǎn)人簽名：

　　年 月 日

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