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 　 申請(qǐng)人……（姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)或單位、住所）
　　被申請(qǐng)人……（姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)或單位、住所）

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：_____________________________________________________________________________________

　　事實(shí)與理由：___________________________________________________________________________________

　　此致
____________人民法院

申請(qǐng)人：_____（簽名或蓋章）
_______年_______月_______日

　　附：有關(guān)證據(jù)及材料。

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