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上訴人:________________________
被上訴人:______________________
上訴人因……一案,不服_______人民法院 ______年______月______日(______)字第___號行政判決(或裁定),現(xiàn)提出上訴。
上訴請求:_____________________________________________________________________________________
上訴理由:_____________________________________________________________________________________
此致
__________人民法院
上訴人:_____________
_____年_____月_____日
附:本上訴狀副本___份。
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