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     申請(qǐng)人：____________________
     法定代表人：________________
     被申請(qǐng)人：__________________
     法定代表人：________________

     請(qǐng)求事項(xiàng)：
     _________________________________________________________________________________________________________________

     事實(shí)和理由：
     __________________________________________________________________________________________________________________

     此致
______海事法院

申請(qǐng)人：___________
_____年____月____日

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