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_____人民法院賠償委員會 
決定書 

（    ）    法委賠字第    號 

　　賠償請求人…… （姓名、住址等基本情況） 
　?。ㄈ缡欠ㄈ嘶蚱渌M織的，應(yīng)寫明賠償請求人名稱、地址；法定代表人姓名、職務(wù)；委托代理人姓名、工作單位） 
　　賠償義務(wù)機關(guān)……（名稱、所在地） 
　　法定代表人……（姓名、職務(wù)）
　　委托代理人……（姓名、工作單位） 
　　復(fù)議機關(guān)……（名稱、所在地）
　　法定代表人……（姓名、職務(wù)）
　　委托代理人……（姓名、職務(wù)）
　　委托代理人……（姓名、工作單位） 

　　賠償請求人_________（姓名或名稱）于______年______月______日以……（申請賠償?shù)陌赣桑橛上虮驹嘿r償委員會申請（賠償義務(wù)機關(guān)名稱）賠償。本案在審理過程中，_________（賠償請求人姓名或名稱）以……（理由）為由撤回賠償申請。 

　　本院賠償委員會決定如下： 
　　準(zhǔn)許_________（賠償請求人姓名或名稱）撤回賠償申請。 

____年____月____日
（院?。?nbsp;         

    （送達(dá)本決定書應(yīng)使用送達(dá)回證）   

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