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關(guān)于加強(qiáng)新農(nóng)合監(jiān)管的若干規(guī)定

1、加強(qiáng)稽核抽查。按周計(jì)劃稽核抽查。對市直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每周抽查不少于2次，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每周抽查不少于3個(gè)單位。主要查是否有冒名頂替、病人是否在床、是否有重復(fù)檢查、是否有不合理治療、是否有超范圍用藥、是否有大處方等違規(guī)現(xiàn)象。重點(diǎn)是新農(nóng)合基金透支風(fēng)險(xiǎn)較大的單位。抽查結(jié)果須雙方簽字認(rèn)可。
2、前移審核關(guān)口。向市人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院和其它各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別派駐市合管辦人員6人，分為3個(gè)小組參與窗口結(jié)算和日常工作的監(jiān)管。
3、嚴(yán)格控制市外轉(zhuǎn)診。
⑴、本市可以診療的疾病不能隨意辦理市外轉(zhuǎn)診。各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格把關(guān)，以防小病大治。如若病人強(qiáng)行要求越級轉(zhuǎn)診的，經(jīng)辦人要做好解釋工作。
⑵、市外轉(zhuǎn)診審批需通過人民醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院出具診斷證明書，并報(bào)經(jīng)市合管辦主要負(fù)責(zé)人審批。未通過者不能轉(zhuǎn)診。病人強(qiáng)行轉(zhuǎn)診的作未轉(zhuǎn)診審批處理，降低補(bǔ)償比例10%。
（3）、外地務(wù)工參合人員如因急診需治療的，可以在務(wù)工所在地就近就醫(yī)，但在入院三日內(nèi)必須電話轉(zhuǎn)診，未電話轉(zhuǎn)診的降低補(bǔ)償比例10%。
（4）、對大病、急性病、惡性腫瘤、疑難病經(jīng)市合管辦主要負(fù)責(zé)人同意后，可以在當(dāng)?shù)睾瞎苻k辦理住院轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診率必須控制在10%以內(nèi)。
（5）、每月統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)診數(shù)量及其結(jié)算情況，報(bào)合管辦負(fù)責(zé)人及局主要領(lǐng)導(dǎo)和分管負(fù)責(zé)人。
4、杜絕門診轉(zhuǎn)住院情況。對住院部提交的無三測單、無護(hù)理交接班登記、查房時(shí)不在床的病人，視作門診轉(zhuǎn)住院病人，新農(nóng)合將不予補(bǔ)償。
5、嚴(yán)格控制過度檢查和不合理檢查。主要是針對各單位大型檢查，如：核磁共振、CT、CR、DR、彩色B超、各項(xiàng)理化檢查等。對照基金使用控制較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提出對住院病人的控制性檢查指標(biāo)。
6、嚴(yán)格控制抗生素和營養(yǎng)類藥品的使用。優(yōu)先使用低級別、低價(jià)格的抗生素。使用高級別、限制類抗生素，必須規(guī)范分級審批手續(xù)，填好相應(yīng)表格。違規(guī)使用高級別抗生素的，一律剔除補(bǔ)償范圍。醫(yī)務(wù)人員因利益驅(qū)動(dòng)違規(guī)使用回扣藥品的，也不予補(bǔ)償。
7、年內(nèi)享受過住院補(bǔ)償?shù)穆圆』颊撸荒苤貜?fù)享受慢性病定額補(bǔ)償。
8、單病種補(bǔ)償要嚴(yán)格按荊州合管委文件規(guī)定，只能享受定額補(bǔ)償，不能按普通疾病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)核算。
9、治安傷害、交通傷害堅(jiān)決不能納入補(bǔ)償范圍。
10、對需要特殊處理的個(gè)別情況（信訪患者、極度貧困的大額醫(yī)療患者、補(bǔ)償定性有分歧的患者），經(jīng)合管辦主任通過會(huì)議的形式，集中討論，做好討論記錄，并上報(bào)局黨委研究批示后方可進(jìn)行補(bǔ)償，任何工作人員個(gè)人不得違規(guī)辦理人情補(bǔ)償。對未經(jīng)請示違規(guī)私自辦理的，先責(zé)成追回補(bǔ)償金額，再考慮調(diào)離工作崗位。
11、完善健全住院結(jié)算審批制度。所有市外結(jié)算均要有患者（或家屬）、經(jīng)辦人、合管辦主任簽名核對后才可以對患者進(jìn)行補(bǔ)償，補(bǔ)償金額較大的，還須主管新農(nóng)合局領(lǐng)導(dǎo)簽字，補(bǔ)償資金統(tǒng)一由銀行代為支付給患者。
12、合管辦正副主任每月都要對市外補(bǔ)償情況進(jìn)行重點(diǎn)抽查，每人每月抽查比例不能少于10%，將抽查情況認(rèn)真做好記錄，匯總分析后上報(bào)局主要領(lǐng)導(dǎo)和分管負(fù)責(zé)人。配合局內(nèi)審機(jī)構(gòu)做好對新農(nóng)合基金特別是市外住院補(bǔ)償情況的審計(jì)監(jiān)督。
13、制定出9-12月份基金使用計(jì)劃，原則上不超過年初計(jì)劃的月均指標(biāo)，對重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)單位還要下浮月計(jì)劃比例。撥款結(jié)算時(shí)，先報(bào)撥款預(yù)案，經(jīng)過局主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)審核把關(guān)后，方可辦理正式撥款。
14、對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額控制，超支不補(bǔ)的原則。本年度已經(jīng)超額使用年初合同基金的單位，合管辦對上報(bào)補(bǔ)償基金實(shí)行暫緩撥付，或者撥付后2014年逐月扣回。
15、加強(qiáng)與局機(jī)關(guān)內(nèi)設(shè)科室的情況交流，注意運(yùn)用醫(yī)政科、財(cái)務(wù)科、基婦科、監(jiān)察室的檢查結(jié)論作為對違規(guī)服務(wù)行為的處罰依據(jù)。
16、嚴(yán)格人員管理和工作紀(jì)律。將合管辦工作人員后四個(gè)月的工作情況作為全年考核的重點(diǎn)，并將作為人員調(diào)整的重要依據(jù)。

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