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　　甲方：×××醫(yī)院乙方：××××（患者或其家屬）

　　鑒于患者**曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決；故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。

　　第一條補(bǔ)償項(xiàng)目及計(jì)算方法；

　　甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項(xiàng)：

　　醫(yī)療費(fèi)：

　　交通費(fèi)：

　　住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：

　　殘疾賠償金：

　　死亡賠償金：

　　后續(xù)治療費(fèi)：

　　殘疾輔助器具費(fèi)：

　　精神損害賠償金：

　　其他：

　　第二條甲方同意于本協(xié)議生效后×日內(nèi)向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議第一條規(guī)定的款項(xiàng)；

　　第三條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)；

　　第四條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　年月日年月日

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