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　　某某訴某縣人民醫(yī)院醫(yī)療糾紛案，經(jīng)某縣衛(wèi)生局調(diào)解，并經(jīng)首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。由于首次醫(yī)療鑒定有失公平公正和實事求是的原則，患方對首次鑒定的過程和結(jié)論均不服，故申請再次鑒定。

　　一、簡述醫(yī)療經(jīng)過

　　患者某某，女，25歲，住某縣某村XX號，因雙腎結(jié)石并積水于2010年2月22日入住某縣人民醫(yī)院泌尿外科住院手術(shù)治療。入院診斷為：1、左側(cè)輸尿管上段結(jié)石并左腎積水;2、右側(cè)輸尿管中段結(jié)石并右腎積水;3、雙腎結(jié)石。于2010年3月2日在硬膜外麻醉下行雙側(cè)輸尿管鏡下鈥激光取石術(shù)。然而手術(shù)過程并不順利，術(shù)中出現(xiàn)右腰部劇烈脹痛、嘔吐等癥狀，后休息一會繼續(xù)手術(shù)。手術(shù)后一直有血尿，直至2010年3月8日血尿才消失。期間多次找到主治醫(yī)師陳XXXX，均被告知“屬正常現(xiàn)象”，患者及家屬于是深信不疑?；颊哂?010年3月8日出院，出院醫(yī)囑一個月后返回醫(yī)院拔出雙J管。后患者于2010年4月4日到某縣人民醫(yī)院拔出雙J管，隨后進行了B超檢查，檢查結(jié)論為：1、雙腎中度積水、雙輸尿管上段輕度擴張;2、雙腎結(jié)石。立即詢問陳醫(yī)師，其告知“拔出雙J管后做檢查是這樣，慢慢就會好起來”，但當天晚上患者就出現(xiàn)了腰痛，遂電話咨詢陳醫(yī)師，其告知是“由于沙子在動而導致疼痛”，囑多喝水多走動?；颊哐砍掷m(xù)疼痛兩天后仍未得到緩解，遂再次來到醫(yī)院就診，陳醫(yī)師在沒有進行任何檢查的情況下堅持認為是沙子在動，并開具了止痛藥給患者，用藥三天后疼痛消失。

　　2010年7月3日患者因“停經(jīng)”到某縣中醫(yī)院就診，B超檢查示：1、右腎重度積水，集合系統(tǒng)分離達5.6 cm;2、左腎結(jié)石并輕度積水;3、宮內(nèi)早孕。遂于2010年7月7日再次入住泰和縣人民醫(yī)院泌尿外科，主治醫(yī)生是歐陽XXXX，但醫(yī)院因為要拍攝一個手術(shù)宣傳片，在患者及其家屬不知情的情況下，手術(shù)即將開始時更換了對患者病情并不十分了解的郭XXXX醫(yī)師為患者實施插管手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸尿管下段粘連閉合，雙J管無法通過。在沒有取得患者本人同意的情況下改插了不需要插管的左側(cè)輸尿管，術(shù)后患者左側(cè)腰部疼痛持續(xù)了一周并血尿。這次不當操作導致患者左腎重度積水，進而導致患者左腎功能受損。郭醫(yī)師感到事情嚴重后，強烈要求患者轉(zhuǎn)南昌大學第一附屬醫(yī)院繼續(xù)治療。

　　患者于2010年7月15 日入住南昌大學第一附屬醫(yī)院泌外二科，入院B超示：1、左腎結(jié)石，左腎腎盞不規(guī)則擴張;2、右腎重度積水，右輸尿管上段擴張等。考慮患者年輕，給予經(jīng)尿道右輸尿管鏡右輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)，術(shù)后一月拔除右側(cè)輸尿管內(nèi)雙J管后，B超提示右輸尿管結(jié)石并右腎積水。于2010年8月31日在連硬外麻醉下行“經(jīng)尿道輸尿管鏡輸尿管置管術(shù)(右側(cè))”，見右輸尿管下段一狹窄，狹窄上段輸尿管擴張，腎盂尿尚清亮，出院診斷為：右輸尿管狹窄。2010年11月30 日，患者因右側(cè)輸尿管拔除雙J管后腰腹部脹痛1天再次入院，入院診斷為：右輸尿管狹窄、右腎結(jié)石、右輸尿管結(jié)石、右腎積水和左腎結(jié)石。于2010年12月4日行“右側(cè)輸尿管狹窄切除+端端吻合術(shù)”，于2010年12月12日好轉(zhuǎn)出院。

　　二、對診療過程的分析：

　　(一)手術(shù)操作不當，術(shù)中損傷輸尿管粘膜

　　患者入院后一般情況可，無特殊不適，尿液清亮，無血尿。2010年3月2日行雙側(cè)輸尿管鏡鈥激光手術(shù)，由于手術(shù)醫(yī)師操作不當，損傷右輸尿管粘膜。手術(shù)中患者右腰部出現(xiàn)劇烈脹痛，但手術(shù)醫(yī)師過于自信并沒有考慮輸尿管粘膜受到損傷，而只是單純性加大了麻醉藥劑量繼續(xù)手術(shù)。

　　(二)術(shù)后血尿長達一周，當事醫(yī)師未引起重視、未進行B超檢查

　　手術(shù)過程中醫(yī)師明顯知道患者出現(xiàn)腰部劇烈脹痛癥狀，卻沒有對原因進行進一步分析，也沒有進行B超檢查，術(shù)后一個星期持續(xù)出現(xiàn)血尿，當事醫(yī)師也沒有引起足夠的重視，依然沒有進行B超檢查。直到4月4日患者拔出雙J管后還是在患者的要求下才進行B超檢查，然而檢查卻發(fā)現(xiàn)左右兩側(cè)腎臟均存在嚴重的積水。

　　(三)拔管后出現(xiàn)腰痛，醫(yī)師一直誤認為是沙子在動，給予止痛藥止痛延誤診斷

　　2010年4月4日拔出雙J管后，患者出現(xiàn)右側(cè)腰部脹痛，醫(yī)師依然沒有引起足夠重視，只是一直誤認為是沙子在動，單純給予止痛藥進行止痛，導致掩蓋了癥狀，延誤了診斷治療。假如此時醫(yī)師能稍加分析、考慮到有可能是損傷了輸尿管導致粘連，則可以進行早期插管擴張，那么完全就可能避免之后的多次住院和輸尿管粘連切除。

　　(四)未征得患者同意改變手術(shù)部位，并導致左腎、左側(cè)輸尿管損害

　　2010年7月7日再次入住某縣人民醫(yī)院泌尿外科，主治醫(yī)師郭XX為患者實施了插管手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸尿管下段粘連閉合，雙J管無法通過。在沒有取得患者本人同意的情況下改變手術(shù)部位改插了左側(cè)輸尿管，術(shù)后患者左側(cè)腰部疼痛持續(xù)了一周并血尿，并于8月16日B超檢查發(fā)現(xiàn)左腎重度積水，集合系統(tǒng)分離達5.4 cm ，后經(jīng)置換雙J管，轉(zhuǎn)南昌大學第一附屬醫(yī)院住院治療后才得以緩解，但左腎、左輸尿管積水癥狀仍然持續(xù)了很長一段時間，導致患者左腎進一步受損。其次醫(yī)方在未經(jīng)患者同意的情況下拍攝患者手術(shù)過程用作院方宣傳，嚴重侵犯了患者的知情同意權(quán)和隱私權(quán)。

　　(五)手術(shù)過程中誤將結(jié)石打入輸尿管粘膜內(nèi)系根源所在

　　小小的結(jié)石，卻致患者多次住院治療并輸尿管粘連切除，給患者和家人帶來了巨大的傷害。在南大一附院住院期間，由于病情復雜申請專家會診，認為患者出現(xiàn)后來一系列的病癥系在第一次手術(shù)過程中醫(yī)師誤將結(jié)石打到了輸尿管粘膜內(nèi)，嚴重損傷輸尿管，繼而引發(fā)輸尿管粘連所致。

　　三、對首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的分析

　　本案醫(yī)療結(jié)果給患方造成了嚴重的傷害，患方對院方的醫(yī)療行為本能地產(chǎn)生了諸多疑慮，同時，也鑒于醫(yī)學的專業(yè)性特點，患方就醫(yī)方的過失向吉安市醫(yī)學會提出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。但是首次鑒定報告沒有對患方提出的問題給予全面認真的解答，分析意見中用的都是推卸責任和敷衍性的語言，甚至認為系患者體外沖擊波造成，熟不知體外沖擊波碎石與出現(xiàn)損害后果時間相差甚遠，且體外沖擊波碎石后并沒有出現(xiàn)任何不適。這樣的分析意見不足以讓患方心服口服，故申請省級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，且患方仍要重申這幾個方面的問題，并指出首次鑒定過程的不足，希望省醫(yī)學會的專家能給予公正對待。

　　四、對該醫(yī)療爭議的看法

　　某某縣人民醫(yī)院在對患者牟霜的診療過程中，未嚴格按照手術(shù)操作規(guī)范和診療護理規(guī)范，錯誤的將結(jié)石打入輸尿管粘膜，手術(shù)中損傷輸尿管粘膜，出現(xiàn)血尿后未引起重視，未進行B超檢查，延誤了患者的診斷與治療，在患者出現(xiàn)腹痛腹脹的情況下未進行相應的檢查和治療就簡單、錯誤地認為是石頭在動，即給予止痛藥止痛掩蓋了癥狀，最終導致患者輸尿管粘連切除，雙腎功能嚴重受損的嚴重后果。

　　本案中醫(yī)方的醫(yī)療行為嚴重違反了《江西省病歷書寫規(guī)范(試行)實施細則》、診療護理常規(guī)和《醫(yī)療事故處理條例》第五、九、十一、十五條等規(guī)定，直接造成了患者輸尿管粘連切除，雙腎功能嚴重受損的嚴重后果。嚴重侵犯了患者的身體權(quán)和健康權(quán)，根據(jù)《民法通則》、《侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》第二條和《醫(yī)療事故分級標準》第11條一側(cè)有功能腎缺失或腎功能完全喪失，對側(cè)腎功能不全代償，本例應屬于二級丙等醫(yī)療事故。

　　各位專家，如果醫(yī)方不能拿出充分的證據(jù)證明其沒有過錯，不能給患方以合理滿意的答復，就應當按照舉證責任倒置的原則，以實事求是的態(tài)度和客觀公正的精神認定醫(yī)方的過錯，還患者一個公道。

　　各位專家，我在這里還要說明一點，絕對的透明才能絕對的公正，絕對的公正才能讓人心服口服，希望省醫(yī)學會全面核實證據(jù)，詳細闡明分析意見，作出讓醫(yī)患雙方都心服口服的鑒定結(jié)論。

　　陳述人：胡大溈

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