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質(zhì)權(quán)人名稱： 法定代表人： 電話（含地區(qū)號(hào)）： 地址： 郵政編碼： 代理組織名稱： 出質(zhì)人名稱： 法定代表人： 電話（含地區(qū)號(hào)）： 地址： 郵政編碼： 代理組織名稱： 質(zhì)押商標(biāo)注冊(cè)號(hào)： 申請(qǐng)質(zhì)押原因： 質(zhì)押擔(dān)保主債權(quán)種類： 質(zhì)押擔(dān)保主債權(quán)數(shù)量： 評(píng)估價(jià)值質(zhì)權(quán)人名稱：
法定代表人：
電話（含地區(qū)號(hào)）：
地址：
郵政編碼：
代理組織名稱：
出質(zhì)人名稱：
法定代表人：
電話（含地區(qū)號(hào)）：
地址：
郵政編碼：
代理組織名稱：
質(zhì)押商標(biāo)注冊(cè)號(hào)：
申請(qǐng)質(zhì)押原因：
質(zhì)押擔(dān)保主債權(quán)種類：
質(zhì)押擔(dān)保主債權(quán)數(shù)量：
評(píng)估價(jià)值：
質(zhì)押價(jià)值：
質(zhì)押期限 自：至：
質(zhì)權(quán)人章戳（簽字）： 出質(zhì)人章戳（簽字）：代理組織章戳：
代理組織章戳：代理人簽字： 代理人簽字：
注：
1、未委托代理的，不需填寫代理欄目。
2、馬德里國(guó)際注冊(cè)商標(biāo)，應(yīng)在注冊(cè)號(hào)前加字母"G"以示區(qū)分。
3、共有商標(biāo)質(zhì)押，"出質(zhì)人"一欄需填寫代表人名義，并視為已經(jīng)得到其他共有人的授權(quán)。
