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　　申請人：

　　職工姓名： 性別： 年齡：

　　身份證號碼：

　　用人單位：

　　職業(yè)/工種/工作崗位：

　　事故時間： 年 月 日

　　事故地點：

　　診斷時間： 年 月 日

　　受傷害部位/職業(yè)病名稱：

　　受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：

　　年 　 月　 日受理 的工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下：

　　同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第 條第 款第 項之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。

　　如對本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向 申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認(rèn)定專用章)

　　年 月 日

　　注：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各留存一份。

　　編號：

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