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設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)

 尊敬的澠池縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)您好：

　　　　  本人姓名：　　　　　　　　　　　 性別：　　　 現(xiàn)年：　　 歲  ，身份證號(hào)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

　　　　 年　　  月畢業(yè)于　　　　　　　　　　　　　　　　  學(xué)校 ，　　　　　　　　  系專業(yè)，

____文化程度.，于____年__月__日取得　　　　　　　　　　　　　　　　  醫(yī)師資格。曾在醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事本專業(yè)工作.，基本

能掌握本專業(yè)的臨床診療工作，有一定的診療水平和獨(dú)立工作能力。

　　　 本人擬于在xx鄉(xiāng)xx村（xx俱樂(lè)部對(duì)面）申請(qǐng)?jiān)O(shè)置個(gè)體口腔診所。該區(qū)域常住人口xx萬(wàn)人，外來(lái)人口x萬(wàn)人，常住人口多、人流量大、現(xiàn)存口腔科診所較少。為進(jìn)一步滿足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問(wèn)診需要，申請(qǐng)?jiān)O(shè)置口腔科個(gè)體診所，自籌資金總額　　　 萬(wàn)元，其中注冊(cè)資金　　  萬(wàn)元。設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于占地面積　　　　 平方米,建筑面積　　　  平方米,其中業(yè)務(wù)用房面積　　　 平方米。并購(gòu)置　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  等診療儀器設(shè)備。除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員　　　  名,具備：口腔醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 專業(yè)技術(shù)資格。

　　　 本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)批準(zhǔn)設(shè)立后,將自覺(jué)遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格依法從事各項(xiàng)診療活動(dòng)，服從上級(jí)衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理，樹(shù)立以救死扶傷、防病治病、遵守職業(yè)道德、履行醫(yī)師職責(zé)，為患者服務(wù)的宗旨，以(門診.巡診)服務(wù)方式和每天　　　  小時(shí)服務(wù)時(shí)間，為該區(qū)域內(nèi)人民群眾治療各種口腔科疾病，解除廣大人民群眾的病痛，緩解該區(qū)域內(nèi)人民群眾的就醫(yī)不便問(wèn)題。

　　　 以上申請(qǐng),請(qǐng)衛(wèi)生行政主管部門審查批準(zhǔn)。

申請(qǐng)人(簽章)：
　　　 

　　　　 申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　  月　　　  日

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